Onderzoeksraad publiceert twee onderzoeken naar incidenten chemische industrie

Print     PDF
Rubriek

De chemische industrie kan lessen leren uit twee incidenten die plaatsvonden in Rotterdam. Twee jaar geleden lekte vinylchloride bij pvc-producent Shin Etsu en ontstond brand bij de ExxonMobil Raffinaderij (Esso). De Onderzoeksraad voor Veiligheid (OvV) heeft beide incidenten onderzocht en deze zomer de rapporten gepubliceerd. Daaruit blijkt dat de lekkage bij Shin Etsu kwam door een gebrek aan controle in de reactor. De brand bij Esso kon ontstaan omdat het ontwerp van een installatie niet ‘inherent veilig’ was, waardoor brand kon ontstaan in een fornuis van de Powerformerfabriek.

Shin Etsu

Het incident bij Shin-Etsu in Rotterdam deed zich voor op 17 mei 2017. Hierbij kwam een grote hoeveelheid vinylchloride vrij. De emissie ontstond nadat een breekplaat bij een veerveiligheid van een reactor faalde. Omdat die veerveiligheid niet goed vast zat, kon een open verbinding met de buitenlucht ontstaan. Tijdens een ruim drie-en-een-half uur durende emissie kwam circa 3,6 ton vinylchloride in de atmosfeer vrij. Er hebben zich geen persoonlijke ongevallen voorgedaan. Niemand is blootgesteld aan een concentratie vinylchloride boven de gezondheidsgrenswaarde van 3 ppm TGG-8h. De Onderzoeksraad deed in 2016 ook al onderzoek naar een incident bij Shin-Etsu waarbij vinylchloride vrij kwam bij werkzaamheden.
De emissie bij Shin Etsu kon plaatsvinden omdat de installatie niet in zijn geheel, met alle veiligheidskritische potentiele emissie punten, is gecontroleerd en gemonitord. 

Breekplaat

Uit het onderzoek blijkt dat de breekplaat op 17 mei 2017 om 18:07 uur (toen het incident plaatsvond) brak en daarvoor nog intact was. De Raad heeft niet verder onderzocht welke factoren ten grondslag lagen aan het breken van deze breekplaat. Breekplaten zijn bedoeld om bij een vastgestelde druk te breken. Ze zijn gevoelig voor de wijze waarop ze in de breekplaathouder (die in het leidingdeel wordt gemonteerd) worden geplaatst. Een kleine afwijking bij die montage kan een breekplaat ook verzwakken.

Esso

Op 21 augustus 2017 was er een brand in de ExxonMobil Raffinaderij te Rotterdam, in fornuis F1001 van de Powerformerfabriek. Voorafgaand aan de brand ontstond een grote verstoring in de Powerformerfabriek, die leidde tot het trippen van alle zes de fornuizen van de Powerformer. Bij het herstarten van één van de fornuizen, F1001, was er geen vloeistofdoorstroming. Dit leidde ertoe dat de fornuisspiraal in dit fornuis oververhit raakte en scheurde (een zogenaamde split tube), waarbij vloeistof in de vuurhaard stroomde en ontstak. 

Niet inherent veilig

De brand kon ontstaan omdat het ontwerp van de installatie niet inherent veilig is: de veiligheidskritische beveiliging die de integriteit van de installatie moest bewaken kon worden overbrugd. Hierdoor kon het fornuis opgestart worden zonder dat er sprake was van een voor de integriteit essentiële vloeistofstroming, blijkt uit het onderzoek.

Aanbevelingen

Het onderzoeksteam heeft Esso aanbevelingen gedaan, die ook toepasbaar zijn op andere Brzo-bedrijven in de (petro)chemische industrie:

  • Beoordeel alle installaties binnen Esso Nederland of de aanwezige veiligheidsbarrières het oneigenlijk gebruik van bypass-schakelaars bij veiligheidskritische processen voorkomen. Als de veiligheidsbarrières onvoldoende zijn, pas deze zo snel mogelijk aan en maak inzichtelijk op welke wijze dit is gebeurd.
  • Zorg voor verspreiding van de opgedane kennis naar aanleiding van het voorval, bij zowel andere fabrieken van ExxonMobil, als bij de gehele (petro)chemische industrie.
  • Brzo-bedrijven, zoals Esso, zouden alle maatregelen moeten treffen die nodig zijn om een ernstig voorval te voorkomen.

De onderzoeksrapporten zijn te vinden op de website van de Onderzoeksraad voor Veiligheid: