Onderzoek: structurele veiligheidsproblemen Kijfhoek

Print     PDF

In    opdracht    van    ProRail    heeft   stichting Crisislab    een    onafhankelijk    onderzoek    uitgevoerd    naar    mogelijke    structurele    veiligheidsproblemen    op    het    emplacement    Kijfhoek    te    Zwijndrecht. Deze zouden dan wellicht   de    incidenten    die    daar    in    de    zomer    van    2018    plaatsvonden,    kunnen    verklaren.    

Veiligheidsproblemen

Een    serie    van    uiteindelijk    vijf    ‘gebeurtenissen’    in    de    zomer    van    2018    op    Kijfhoek    was    de    aanleiding   voor het onderzoek door  Crisislab.

Het    gaat    dan    om:        

  • twee    arbo-incidenten    op    Kijfhoek    (botsing    wagon    met    lorrie,    15    juni,    en    wagon    die    over    de    remslof    wordt    geduwd,    18    juli)  
  • een    extern    veiligheidsincident    buiten    Kijfhoek    (spoorkranen    die    ongecontroleerd    Kijfhoek    komen    binnenrollen,    15    juli)  
  • twee    voorvallen    (op    17    juli    en    11    augustus)    die    te maken hebben met TSA’s. 

Heuvelproces

Het    onderzoek    richt    zich    op    het    gehele    heuvelproces:    ontwerp,    operaties   door    treindienstleiders    van    ProRail    en    rangeerders    van    DB    Cargo    en    onderhoud    door    medewerkers    van    ProRail    en    Strukton.  De volgende  veiligheidsproblemen  zijn in het    onderzoek  geconstateerd:

  • het    gedateerde    ontwerp    van    het    heuvelproces;
  • de    complexiteit    en    gekoppeldheid    van    het    heuvelproces;      
  • het    gebrek    aan    veiligheidsmanagement ;
  • de    neiging    om    in    de    risico-regelreflex    te    trappen;   
  • de    (toenemende)    onwerkbaarheid    van    procedures    en    het    gebrek    aan    veiligheidsmanagement    

De aanbeveling voor de korte termijn is: organiseer Kijfhoek als een schiereiland. Voor de lange termijn wordt geadviseerd de heuvel   onder    volledige    verantwoordelijkheid    van    één    organisatie te laten vallen met een  volledig    geautomatiseerd    bestuurssysteem.